[붙임1] 문고 설치 신청서

문고 설치 신청서(기관,단체)

해미도서관운영규정에 따라 다음과 같이 문고 설치를 신청하오니 해미도서관 문고로 지정하여 주시기 바랍니다.

문고유형	□순회문고 □학급문고 □열린문고
기 관 명			이용대상자수
기관주소	(□ - )
연 락 처	(직장)		FAX
	(휴대전화)
담당자	성명		이메일

1. 개인정보의 수집 및 이용목적 : 신청자 신분 확인 및 문고 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 신청서에 명기된 항목

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 해당문서 보관기간까지(수집 목적의 달성 및 제공받은 목적이 달성될 경우에도 보존의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있습니다.)

문고 신청에 필요한 개인정보의 수집 및 이용(개인정보보호법 제15조)에 동의하십니까? (미동의시 문고 신청에 제한이 있을 수 있습니다.)

□ 동의     □ 동의하지 않음

※ 연락처는 연락 가능한 전화번호를 기재해 주시기 바랍니다.

20    년     월     일

담당자  직위 :

성명 :

충청남도서산교육지원청해미도서관장 귀하